DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Pondok Pesantren Al Firdaus

Komplek Buntet Pesantren Desa Mertapada Kulon Kec. Astanajapura Kab. Cirebon 45181

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap                           :

2. Jenis Kelamin                            :

3. Tempat Lahir                             :

4. Tanggal Lahir                            :

5. NISN                                             :

6. NIK                                                :

7. Agama                                          :

8. Alamat                                         :

Rizki

Laki - Laki

Jakarta

2023-04-13

218273

329927739298872

G Ahshshs

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama

A. Nama Ayah                           :

B. Nama Ibu                               :

2. Alamat

A. Alamat Ayah                        :

B. Alamat Ibu                            :

3. No Telp. / HP

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

4. Pekerjaan Orang Tua

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

5. Pendidikan Terakhir

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

 

Rustam

Sri

 

Jajbsiksi

Ga Yauhjsi

 

085522854588

085464964694

 

Lainlain

Lainnya

 

D3 Sederajat

SMA Sederajat

Kepala Sekolah

( K. Qomarul Huda )

Orang Tua / Wali*

( Rustam )

*PPDB Pondok Pesantren Al Firdaus 2022 / 2023